Potencial de los servicios de microbiología en el control de ITS

Pedro Idígoras Viedma

Médico adjunto responsable de la consulta de ITS del Servicio de Microbiología del Hospital Universitario Donostia

Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis, Herpes simplex, Adenovirus, Treponema pallidum, virus de las hepatitis A, B y C, Giardia lamblia, VIH, Shigella spp.... nombres de microorganismos que manejamos en nuestro trabajo diario y que evocan Infecciones de Transmisión Sexual (ITS).

Es importante que las ITS sean tratadas por especialistas, tanto por su conocimiento a nivel diagnóstico y terapéutico, como por su mayor capacidad para crear el clima de confianza necesario en la consulta. El abordaje del control de las ITS ha tenido siempre un enfoque multidisciplinar y la creación de consultas de ITS que atienden directamente al paciente ha partido de diferentes especialidades: dermatólogos, ginecólogos, especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria, internistas con formación específica en enfermedades infecciosas, microbiólogos...

Algunos servicios de Microbiología, como el del cercano Hospital Universitario Basurto, han sido pioneros en la atención integral de los pacientes con ITS. En el Hospital Universitario Donostia hace casi 10 años se potenció la asistencia directa a los pacientes en Microbiología. En Navarra, el Servicio de Microbiología Clínica del CHN ha abierto recientemente su agenda para la atención a pacientes con ITS, generándose en poco tiempo una gran demanda en la consulta.

La automatización extrema, la sombra de la externalización y los intentos de fagocitación de labores de Microbiología por parte de otros servicios nos obliga a ponernos las pilas y aprovechar todo nuestro potencial en áreas de nuestra especialidad que aún no están plenamente desarrolladas. La cercanía de la consulta con el laboratorio de Microbiología nos coloca en una situación privilegiada.

La medicina personalizada, usar el fármaco adecuado para la persona indicada en el momento oportuno, es uno de los objetivos del diagnóstico microbiológico. Tanto con métodos directos (microscopía, cultivos, detección de antígenos y ácidos nucleicos) como indirectos (serología) el diagnóstico debe ser rápido, sensible, específico y asequible1. Clásicamente, la Microbiología ha contado con técnicas rápidas de microscopía que siguen siendo muy útiles, como la tinción de Gram de la muestra uretral para diferenciar uretritis gonocócicas de no gonocócicas, o de la muestra vaginal para detectar vaginosis bacteriana y candidiasis. La mayoría de las pruebas serológicas realizadas con los equipos actuales permiten el diagnóstico de sífilis, VIH, hepatitis y herpes en las primeras horas tras la extracción de sangre. Las técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) múltiples permiten un diagnóstico microbiológico rápido de uretritis, orquitis, proctitis, cervicitis y enfermedad inflamatoria pélvica, con plataformas de PCR que detectan varios microorganismos en unas horas. La PCR de T. pallidum, de las cepas C. trachomatis causantes de linfogranuloma venéreo y de los virus del herpes simple 1 y 2, causantes de úlceras genitales, rectales o faríngeas facilitan un tratamiento dirigido rápido.

La existencia de médicos microbiólogos y enfermeras, con el resto de especialistas en Microbiología (farmacéuticos y biólogos) y los técnicos de laboratorio (TEL), permite crear una red para el control de las ITS, tanto en el diagnóstico, que ya se hace de forma habitual en los laboratorios de Microbiología, como en aspectos clínicos, epidemiológicos y de prevención, menos desarrollados en algunos servicios, proporcionando una atención integral de la mayoría de las ITS.

La interesante incorporación de los TEL a los servicios de Microbiología, sustituyendo a auxiliares de clínica y enfermeras, que ocupaban su función dentro de los laboratorios, se ha seguido de una progresiva extinción de los profesionales de la enfermería en este ámbito. La enfermería debería mantener un importante papel en Microbiología para funciones diferentes a las que tenía asignadas hasta hace unos años. Su misión en la extracción de sangre y la recogida de otras muestras clínicas, la atención y tratamiento del paciente, el control de brotes y los trabajos de epidemiología y ensayos clínicos que se desarrollan en los Servicios de Microbiología exigen un replanteamiento de su situación actual para reajustar sus funciones, debiendo evitar su desaparición.

En el Servicio de Microbiología del Hospital Donostia, debido a los cambios introducidos en la atención a los pacientes con ITS, se ha producido un gran incremento en el número de personas atendidas directamente, desde menos de 100 en 2010 hasta más de 1600 pacientes en 2018. Desgranaremos diferentes aspectos del trabajo en esta consulta que pueden ser de utilidad para su aplicación en otros Servicios de Microbiología.

La demanda de diagnóstico y tratamiento de ITS viene vehiculada fundamentalmente a través de los médicos especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria y de otros especialistas en Urología, Ginecología, Dermatología y Urgencias, fundamentalmente. También se atienden pacientes reclutados directamente en los estudios de contactos y algunos que acuden directamente a través de otros pacientes vistos previamente. De momento se atiende sin cita previa, algo que agiliza el diagnóstico y tratamiento rápido, aunque probablemente no sea factible a partir de un determinado número de pacientes.

Cuando acude un paciente, tras la anamnesis y exploración, se realizan tomas uretral, vaginal, faríngea, anal y de lesiones, y se recoge la primera fracción de la micción y un urocultivo, según proceda. Además, se hace un despistaje general de ITS en sangre que incluye VIH, sífilis, IgG de hepatitis A, anticuerpos de hepatitis C, antígeno y anticuerpos frente a hepatitis B e IgG de herpes simplex (con diferenciación entre el tipo 1 y 2). La proximidad de los expertos en Serología dentro del Servicio de Microbiología permite la consulta rápida para una adecuada interpretación de los casos dudosos.

La mayoría de los pacientes con uretritis salen de la consulta en menos de media hora con el tratamiento administrado, ya que observamos la tinción de Gram del exudado uretral y realizamos una citometría de orina que permiten una aproximación diagnóstica y la elección del antibiótico o la abstención terapéutica inicial en el caso de las infecciones víricas. No es infrecuente una discordancia en el número de leucocitos observados en la muestra uretral y en la primera fracción de la micción, probablemente porque en algunas uretritis hay poca afectación de la uretra distal. En todos los casos de uretritis se recoge, además de la muestra endouretral, la primera fracción de la micción, que se añade a la muestra uretral para mejorar los resultados de la PCR, realizando también un recuento diferencial de leucocitos en un citómetro. El tratamiento con azitromicina oral y ceftriaxona IM se administra directamente en la consulta.

En menos de 24 horas se obtienen los resultados de una PCR múltiple que detecta varios microorganismos responsables de uretritis (C. trachomatis, gonococo, M. genitalium, U. urealyticum y T. vaginalis). En algunos centros se utiliza una PCR más rápida, pero que solo detecta gonococo y C. trachomatis, dejando a un lado dos patógenos como U. urealyticum, causa frecuente de uretritis en varones jóvenes, y M. genitalium, con sus peculiaridades para el tratamiento. En pocas horas más, se pueden detectar las mutaciones asociadas con resistencia a macrólidos en las infecciones por M. genitalium, lo que permite adaptar sobre la marcha su tratamiento óptimo, con ampliación de la pauta de azitromicina o la instauración del tratamiento con moxifloxacino, en el caso de las cepas resistentes. Debido a las complicaciones en el manejo de las infecciones por esta bacteria emergente, su detección y la de las mutaciones asociadas al fracaso del tratamiento es imprescindible en el diagnóstico correcto de las uretritis2.

La observación directa de síntomas como meatitis y conjuntivitis, el predominio de mononucleares en la orina o la uretra y la cercanía de los expertos en Virología dentro del Servicio, ha permitido también la detección de más de 60 casos de uretritis por adenovirus en los últimos años, proceso que no requiere tratamiento, estudio de contactos ni posteriores controles, lo que facilita su manejo. En los casos de herpes genital con cuadro clínico claro se instaura el tratamiento sin esperar a los resultados. La PCR de herpes simplex de las lesiones se realiza a diario y en caso de duda, como en las uretritis herpéticas sin lesiones, se espera a los resultados para el tratamiento específico.

Orquiepididimitis y balanitis complicada o persistente son procesos que se ven también de forma habitual en la consulta. En muchos casos se instaura el tratamiento en el momento.

A los pacientes con sífilis (primaria, secundaria y latente) que vemos a través de la serología y de la PCR de lúes también se les administra penicilina, derivando los casos complicados al Servicio de Enfermedades Infecciosas, al igual que todos los pacientes en los que se detecta por primera vez la infección por VIH.

En nuestra consulta la mayoría de los pacientes son varones (80%) debido a la mejor cobertura que tienen las mujeres a través de los especialistas en Ginecología. En la atención a las mujeres recalcamos la importancia de que acudan a Ginecología, tanto para los programas de prevención de cáncer de cérvix y mama, como para las necesarias revisiones. En cuanto a la toma de muestra genital en las mujeres, realizamos toma de lesiones vulvares y toma vaginal simple, sin espéculo. Esto permite realizar el diagnóstico de ITS como gonorrea y Chlamydia, e incluso papillomavirus3, sin necesidad de acceder directamente al cérvix, lo que simplifica la recogida de muestras. Algunos, incluso, plantean que podría ser suficiente que la paciente realizara una autotoma vaginal.

Desde hace un tiempo, tras el importante brote de hepatitis A en hombres con relaciones sexuales con otros hombres, se nos ha pedido colaborar en la vacunación de pacientes con riesgo de hepatitis, por lo que también se administran vacunas frente a hepatitis A, B y A+B en los casos en los que se considera necesario.

Un trabajo que genera muchos frutos, y que venimos realizando desde hace más de 6 años, es la ampliación del estudio en los varones con piuria estéril entre 15 y 59 años. La responsable de Urocultivos detecta los casos de leucocituria con urocultivo negativo observados cada día en su sección, procedentes de Atención Primaria y Urgencias y, en aquellos seleccionados, se avisa a su médico para que los derive, si lo ve conveniente, a la consulta de Microbiología. Desde 2012 hasta ahora se ha realizado el estudio en más de 1500 pacientes, de los que más 1000 han acudido a Microbiología para diagnóstico y tratamiento. En cerca del 70% de los varones entre 20 y 40 años se han detectado ITS. En todo este tiempo se ha intentado concienciar a los médicos de atención primaria de la infrecuencia de la infección urinaria en varones jóvenes sin factores predisponentes y lo habitual de las uretritis oligosintomáticas, sin secreción uretral, con ligera disuria, hematuria o hemospermia y sin antecedente cercano de "relación de riesgo".

Los estudios de contactos es una de nuestras principales tareas. Insistimos a los pacientes con ITS que avisen a sus parejas sexuales recientes, que pueden acudir directamente a nuestra consulta para estudio y tratamiento. Muchos contactos se ven el mismo día o al día siguiente y a los que no quieren acudir les proporcionamos directamente el tratamiento a través del caso índice.

La consulta de ITS es también un lugar idóneo para dar información que favorezca conductas adecuadas para el mantenimiento de relaciones sexuales seguras. Para mejorar la comunicación con los pacientes que se atienden en la consulta se les proporciona el teléfono y el correo electrónico del médico, que sirven para facilitar la información, que a veces no puede conseguirse en una primera consulta, y para resolver muchas dudas que les surgen tras la visita, incluso en caso de nuevos episodios. En nuestro servicio durante 2018 hemos intercambiado cerca de 2000 correos con los pacientes. En un futuro se podrán implementar otros sistemas de comunicación como WhatsApp y otras App.

En esta consulta también se detectan otros procesos importantes que escapan de nuestro ámbito, pero que se ven aquí inicialmente, como neoplasias de pene, vejiga y próstata, procesos dermatológicos como psoriasis, liquen, dermatitis, balanitis de Zoon, disfunciones sexuales, patología psiquiátrica... En esos casos se deriva a los pacientes a otros especialistas a través del médico de cabecera.

La simple promoción de una herramienta como una consulta de este tipo produce un aparente incremento brusco de las ITS, debido fundamentalmente a su búsqueda activa y a los estudios de contactos que se realizan secundariamente. Si observamos solamente el número de casos de infección por Chlamydia trachomatis diagnosticados en nuestro servicio, sin contar el cribado gestacional4, desde 76 episodios en 2010 hasta 449 episodios en 2018, la cifra se ha incrementado 6 veces.

Para la atención dentro de la Consulta de ITS de Microbiología se necesitan pocos elementos: una mesa y dos sillas, una camilla básica, un botiquín con los antibióticos de uso común, Google traslator en el móvil para entendernos bien, dada la creciente variedad idiomática que nos rodea, y poco más. El ordenador lo dejamos en la "trastienda", ya que dentro de la consulta nos aleja del paciente y de la necesaria sensación de confidencialidad. Unas buenas dosis de entusiasmo, un médico especialista en Microbiología que abra mente, ojos y oídos, una enfermera colaboradora y, por supuesto, todo el equipo humano y de diagnóstico del conjunto del laboratorio de Microbiología a unos metros de la consulta hacen el resto.

Referencias

1. Métodos de diagnóstico rápido en microbiología clínica: necesidades clínicas. Enferm. Infecc. Microbiol. Clin. 2017; 35:41-46. Vila J., Gómez M.D., Salavert M., Bosch J.

2. Tratamiento antibiótico dirigido en infecciones por Mycoplasma genitalium: análisis de mutaciones asociadas con resistencia a macrólidos y fluoroquinolonas. Enferm. Infecc. Microbiol. Clin. 2018, Nov 2. Piñeiro L., Idigoras P., de la Caba I., López-Olaizola M., Cilla G.

3. Are vaginal swabs comparable to cervical smears for human papillomavirus DNA testing? J. Gynecol. Oncol. 2018; 29. Coorevits L., Traen A., Bingé L., Van Dorpe J., Praet M., Boelens J., Padalko E.

4. Análisis epidemiológico de la infección por Chlamydia trachomatis en Gipuzkoa (2006-2015): prevalencia en gestantes, impacto en la población y genotipos circulantes. Luis Piñeiro. Servicio de Microbiología, Hospital Universitario Donostia. Tesis doctoral, San Sebastián, Junio 2016.